DIAGNÓSTICO EMBOLIA PULMONAR

El embolismo pulmonar debe sospecharse tras la realización de una anamnesis y exploración física cuidadosa, para no infradiagnosticarlo. Este es el primer paso para valorar la patología, ya que la clínica presentada es muy variable y los signos y síntomas, inespecíficos. Por todo ello, el diagnóstico se centrará principalmente en esa búsqueda inicial de signos y síntomas, base de las exploraciones complementarias que se realizarán posteriormente.

La secuencia diagnóstica comienza por la valoración inicial ya mencionada. Posteriormente, haremos una distinción para aquel paciente hemodinámicamente inestable, se realizará una ecocardiografía de urgencia, y para aquel hemodinámicamente estable, se deberá actuar siguiendo una serie de criterios como episodios de TEP previos, pacientes mayores de 65 años, existencia de un cáncer activo o existencia de un dolor unilateral de miembros inferiores.

Pruebas diagnósticas complementarias:

• Analítica:
• Hematimetría: los resultados suelen ser normales.
• Bioquímica sanguínea: en ella determinaremos la composición de la sangre. Entre los parámetros de mayor utilidad para el diagnóstico del embolismo encontramos el dímero D5. Esto se debe a que tiene una alta sensibilidad y una baja especificidad en la presencia de una embolia pulmonar, por lo que reforzará la sospecha. Si el resultado es negativo, indicará la existencia de una baja probabilidad de padecer embolismo pulmonar, con lo que evita la realización de otras pruebas. Además, en el caso de los niveles de troponina, resultarán de utilidad como indicador de una mala evolución del embolismo.
• Estudio de coagulación previo a un tratamiento anticoagulante.
• Gasometría arterial: lo habitual es una hipoxemia acompañada de una alcalosis respiratoria. En aproximadamente un 15% de los casos los datos obtenidos por esta técnica pueden ser normales. Su realización es necesaria para establecer oxigenoterapia.
• Electrocardiograma: prueba de interés fundamentalmente con vista a descartar un infarto de miocardio, o otros procesos como puede ser la pericarditis. En el caso de pacientes sin enfermedad pulmonar o cardiaca previa, y con sospecha de embolismo pulmonar, un cambio en el electrocardiograma refuerza el diagnóstico.

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  Electrocardiograma.

• Gammagrafía pulmonar: es un método no invasivo, rápido, asequible y útil. Por estos motivos, esta técnica es muy utilizada principalmente en pacientes alérgicos a los medios de contrastes. Los patrones de probabilidad gammagráfica se combinaron con la probabilidad clínica asegurando valores predictivos.



Gammagrafía pulmonar.

• Estudio de perfusión normal: descarta la presencia del embolismo en cuyo caso, no son necesarias más exploraciones.
• Estudio de probabilidad baja o intermedia: si la sospsecha es alta se continuará con el diagnóstico. Si es baja y los valores del dímero D son normales, no es necesario continuar el estudio quedando descartada la existencia de embolismo pulmonar.
• Estudio de probabilidad alta: diagnosticará embolismo pulmonar. En aquellos casos sin un historial previo de enfermedades pulmonares o con una baja sospecha baja, será necesario continuar con el diagnóstico.
• Estudio de probabilidad intermedia: en los casos con antecedentes cardiopulmonares o con alteraciones en pruebas radiológicas, los estudios gammagráficos son de probabilidad indeterminada, por lo que se recurrirá a una angiotomografía computarizada torácica.
• Radiografía de tórax: por lo general se obtienen imágenes normales, pero debe realizarse para descartar otras afecciones, evaluar y clasificar los defectos de perfusión y para decantarse por otros métodos de imagen si se muestran alteraciones que puedan dificultar la interpretación gammagráfica. Los datos que se obtienen con más frecuencia en la evaluación del embolismo son:
• Signo de Westermark: área de hiperclaridad de un segmento pulmonar isquémico a causa de la obstrucción de la rama correspondiente a la arteria pulmonar.
• Atelectasias basales y opacidades parenquimatosas.
• Derrame pleural.
• Ensanchamiento de la silueta cardiaca o de los hilios pulmonares.
• Si hay un infarto pulmonar, se observa un infiltrado alveolar localizado, en forma de cuña con borde inferior convexo, conocido como la joroba de Hampton.
• Angiografía por tomografía computarizada helicoidal: tiene la ventaja de ser un método rápido y útil a la hora de diferenciar entre otras patologías torácicas que pueden simular una embolia, además de su buena sensibilidad y especificidad para la detección de émbolos hasta las arterias subsegmentarias. Además, gracias a esta exploración se puede estudiar el sistema nervioso profundo de los miembros inferiores.

  

  Angio-TAC.

• Arteriografía pulmonar: proporciona el diagnóstico con certeza del embolismo pulmonar, por lo que estamos delante de la prueba de referencia. Ofrece una mejor visualización de émbolos pulmonares. Las complicaciones son infrecuentes.

  

  Arteriografía pulmonar.

• Estudio vascular de miembros inferiores: la identificación de trombosis no implica el padecimiento de embolismo pulmonar aunque este hallazgo se acompaña de una alta probabilidad clínica de padecerlo. En la actualidad el método más utilizado es la ecografía Doppler con compresión de miembros inferiores. Gracias a la práctica de esta prueba se pueden observar trombos con una total nitidez.

  

  Estudio vascular de los
  miembros inferiores.

• Ecocardiografía: técnica no invasiva de primera elección en urgencias en pacientes con una alta sospecha clínica y con inestabilidad hemodinámica. Ayuda a tomar decisiones en casos de extrema urgencia. Salvo que se realice un ecocardiograma transesofágico, no pueden observarse trombos en arterias pulmonares, pero esto no impide que si se puedan detectar signos indirectos de tromboembolismo pulmonar, como la dilatación y disfunción aguda del ventrículo derecho, el movimiento paradójico del septo y la hipertensión pulmonar, entre otros.